基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

重点困境儿童: □是 □否;事实无人抚养儿童: □是 □否；低保边缘家庭学生: □是 □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入            元。

家庭遭受自然灾害情况：                  。家庭遭受突发意外事件：                  。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                        。

家庭成员失业情况：                。家庭欠债情况：                    。

其他情况：                     。

个人承诺及查询核对授权

个人承诺及查询授权：

本人承诺以上信息真实有效。并自愿接受相关部门通过社会救助家庭经济状况核对平台等进行信息查询核对，出具核对报告。

学生本人(或监护人)签字