承担辖区60个行政村、常住人口69634人的卫生服务工作。建档数56149人，签约数32350人，截至目前65岁以上老年人11032人，高血压6203人，糖尿病2288人，计生特殊48人。

华卫字[2020]19号

 

华 丰 镇 卫 生 院

关于开展家庭医生签约服务工作

实 施 方 案

 

各科室、村卫生室：

为进一步完善家庭医生签约服务机制，推动家庭医生签约服务工作的开展，促进基层卫生走进家庭，贴近居民，为辖区居民提供更加主动和个性化的基层卫生服务，提升服务能力和水平。结合我院工作实际，特制定本方案。

一、目标任务

继续实施2.0版本家庭医生签约服务，切实做到签约一人，履约一人，提高重点人群签约覆盖率，60岁及以上老年人、孕产妇、儿童以及原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍患者和残疾人等重点人群签约服务覆盖率达到80%以上，全部建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭成员应做到应签尽签。进一步扩展普通人群签约覆盖面，签约率争取达到35%以上。

二、服务内容

根据签约居民的健康需求，提供基础性和个性化签约服务。基础性签约服务包括基本医疗服务和公共卫生服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等，通过电话、微信、面对面随访等多种方式提供预约服务，对确需转诊的居民提供及时方便的转诊服务。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。个性化签约服务是在基础性签约服务的基础上，根据不同人群，不同类型差异化的健康需求而制定的针对性的服务内容。

（一）老年人家庭医生签约服务。2020年覆盖80%以上的常住老年人，继续优先做好重点人群签约服务，贫困人口和计生特殊家庭中的老年人要做到应签尽签，逐步覆盖全部常住老年人。

为居家60岁以上老人提供“五保障四优先四重点”的居家健康养老服务（五保障：一个常见病、多发病健康咨询、用药指导的专业医护团队，一份老年人健康档案，一次年度免费健康体检，一份年度健康管理方案，一个慢性病长处方；四优先:优先就诊、优先转诊、优先预约专家、优先保障用药；四重点：对居家重病、失能及部分失能老人提供居家护理、家庭巡诊、长期护理康复、安宁疗护服务）。推广老年痴呆、跌倒、便秘、尿失禁等防治适宜技术，开展老年常见病、慢性病、口腔疾病的筛查干预和健康指导，做到老年疾病早发现、早诊断、早治疗，促进老年人功能健康。通过开展健康讲习、中医体验式治疗等方式讲授中医药饮食、起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等养生保健知识，开展推拿、按摩、针灸、拔罐、艾灸等中医适宜技术服务等，为老年人掌握康复保健知识奠定基础，提升群众获得感。

（二）慢性病患者签约服务。各团队要掌握本服务区域内在管的原发性高血压、2型糖尿病患者的情况，摸清底数，做到应签尽签，并在日常工作中通过多种方式与途径，加强对此类患者的早发现、早诊断、早治疗，将发现的患者及时纳入管理，鼓励其进行家庭医生签约。根据慢性病患者具体情况选择相应的签约服务包，对已签约的高血压、糖尿病患者要每季度至少对本服务区域内的签约居民进行面对面随访一次，对需要转诊患者及时转诊，并做好跟踪随访。严格按照服务包规定的内容切实做好各项履约服务，规范服务记录，制定切实可行的管控措施，以便使签约居民的病情、用药、治疗效果等得到动态、连续、有效的监测，从而真正达到延缓疾病发展进程，预防并发症的发生，提高慢性病患者生活质量的目标。

（三）建档立卡贫困人口与计划生育特殊家庭成员签约服务。各团队要掌握本服务区域内上述人员名单，逐一上门了解情况，面对面进行讲解、宣传及签约工作，做好各项优惠政策的宣传，使签约居民充分了解；每季度至少对本服务区域内的签约居民进行面对面随访一次；对于长期外出或其他情况未能进行签约的居民，要做出有效的书面说明。

（四）按时完成医院安排的临时性下村入户工作

三、工作要求

（一）强化组织管理。提高各签约团队工作人员思想认识，将做好家庭医生签约服务工作列为医院工作的重中之重，调整家庭医生签约服务工作领导小组，实行以院长总负责，班子成员担任签约团队团队长，具体负责各项签约工作管理，层层落实，责任到人，为做好家庭医生签约服务工作提供强有力的组织保障。

（二）强化告知宣传。抓好签约告知环节，签约时要将签约内容向签约居民全面告知，并发放家庭医生联系卡，注明团队成员的联系方式，切实让群众有健康需求时第一时间就能想到签约医生。要从具体案例、就医感受、优惠政策等多方面入手，利用多种形式，如宣传栏、海报、查体现场、医院公众号、举办健康讲习会等清晰生动地宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率。

（三）建立长效机制。乡镇卫生院与村卫生室建立预约工作机制，群众可通过电话或其他方式预约门诊、上门服务。县第二人民医院、镇卫生院、村卫生室建立双向转诊制度，与县第二人民医院建立“通院、通科、通诊”绿色通道，即设备开放、检查、治疗和住院通用，实现人才、技术、设备共享，在镇卫生院不能诊治的签约居民，可直接开据双向转诊通知单，到联合协作的县第二人民医院科室就诊住院，病人进入恢复期后，可携带县第二人民医院治疗建议回到镇卫生院或卫生室进行康复治疗。建立专家坐诊和病人选择医生制度，县第二人民医院选出各学科专家，在镇卫生院、村卫生室进行公示，并定期到镇卫生院进行坐诊、查房、业务讲座、病例讨论、病历书写、适宜技术推广等工作。健全急救网络，为保证急危重症患者得到及时救治。县第二人民医院把大型检查设备对联合镇卫生院开放，采取镇卫生院开据检查单、收取费用，到县第二人民医院检查，减少签约居民的就诊等候时间。

（四）强化督导考核。加强对家庭医生签约服务工作的督导考核，制定绩效考核方案，量化考核指标，严格奖惩措施，鼓励多劳多得、优劳优酬，在评先树优等方面向承担签约服务工作的人员倾斜，调动工作人员积极性。对于工作开展不力，态度不认真，责任心不强而影响工作进程的团队和人员，严肃追究主要责任人和团队长的责任，一票否决评先树优、晋级评聘资格。

 

附件：1.家庭医生签约服务团队成员及服务区域

2.家庭医生签约服务协议书

 

2020年5月5日

 

附件1

家庭医生签约服务团队成员及服务区域

 

第一团队

团 队 长：崔卫洪

成    员：公共卫生：周福铖  

医    生：董  霞  王丽娟(中医）  魏  娜

护    士：徐  梅

辖区各卫生室乡村医生

服务区域：田家院  歇息铺  张家村  成功村  永义村   马梁村

塘坊村  西爵山  红旗村  东爵山  东磁西村

第二团队

团 队 长：乔永胜

成    员：公共卫生：路  锐

医    生：魏夫灿 （中医） 宁方鲁

护    士：张再燕  

药    剂：赵秀丽

辖区各卫生室乡村医生

服务区域：埠南村  朱家洼  东营村  凤山峪  翟家庄  孔家庄

西营村  顺义村  梧桐峪  胡家庄  潘家庄  梅家村

第三团队

团 队 长：张志强

成    员：公共卫生：鲁少林  

医    生：苗学富    王  超 （中医）

护    士：张  婷

药    剂：吴秀丽

辖区各卫生室乡村医生

服务区域：石家门  张家寨  任家街  永安寨  东北庄  

北马寨  南高村  西高村  北高村  泊家庄

第四团队

团 队 长：程国梁

成    员：公共卫生：孟凡超  

医    生：李昌英  范兆海  张培新（中医）

护    士：张文林

药    剂：杨  静

辖区各卫生室乡村医生

服务区域：上陡沟  下陡沟  前吕观  后吕观  南马寨  杨家庄

韩家岭  大王村  沈家庄  门家庄  南王村  东范村

西范村

第五团队

团 队 长：杜汝强

成    员：医    生：乔  华  李晓东（中医）  葛庆岩

护    士：郭  杰

药    剂：鲁少青

辖区各卫生室乡村医生

服务区域：白土厂  新街村  东磁东村  小河西  南梁父  

胜天村  北故城  乔家庄    井泉村

第六团队

团 队 长：周艳芹

成    员：公共卫生：廉倩文  

医    生：徐延秋  杨晓东（中医）

护    士：王  琳

药    剂：耿  娜

辖区各卫生室乡村医生

服务区域：高庄村  湖  村   西故城   进粮村  满家村

 

附件2：

 

宁阳县家庭医生签约服务协议书

 

协议编号：

甲方：华丰镇卫生院

乙方：

甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

甲乙双方共同确定华丰镇卫生院第      团队为乙方的家庭医生服务团队。

选择签约服务包种类：一般人群□ 0-6岁儿童□ 孕产妇□ 老年人□

高血压□ 糖尿病□ 高血压合并糖尿病□ 老年人合并高血压病□ 老年人合并糖尿病□ 计划生育特殊家庭□ 脑卒中□ 冠心病□残疾人□贫困人口□

一、甲方职责：

（一）为乙方提供基础服务

1.为乙方及家庭成员建立和完善居民健康档案，定期核实更新。

2.根据乙方实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务项目。

3.开展健康咨询。在约定时间（常规工作时间和约定的非工作日时间）为居民及家庭提供及时有效的医药咨询及健康指导。

（二）为乙方提供针对性服务

1.为有疾病需求的签约居民提供中、西医诊疗服务。

2.对签约居民进行身体健康状况评估，制定个性化健康管理方案。

3.结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。

（三）为乙方提供个性化服务

1.对于行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。

2.依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床、上门服务。

3.根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。

（四）为乙方提供转诊服务

1.如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方不得擅自接诊，应主动告知乙方转诊至上级医疗机构或专业医疗机构。

2.协助乙方联系上级医疗机构或专业医疗机构预约诊疗。

（五）保障乙方及时获得签约服务

1.甲方应按照签约服务包内约定的时间和频次为乙方提供服务。

2.因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。

二、乙方职责：

（一）提供健康相关信息

乙方及家庭成员主动配合甲方开展以上服务，将身体健康情况、变化情况及时告知家庭医生，并保证信息资料的真实合法性。

（二）预约协商上门服务

如需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约时间，商定内容。

（三）执行甲方提供的疾病防治方案

积极配合并参与甲方开展的疾病防治相关活动，认真执行甲方提供的疾病防控措施。

（四）承担违约后果

1. 乙方隐瞒病史或提供虚假资料、不执行甲方提供的诊疗方案等非甲方导致的不利因素，影响诊疗效果，后果由乙方承担。

2.乙方有就医需求时，应首先联系甲方，因个人原因未经甲方转诊，影响就医费用结算或造成其他不良后果的，由乙方承担责任。

（五）反馈甲方服务情况

乙方如对团队成员服务不满意，可向甲方投诉，乃至更换签约医生。

三、其他事宜

根据自愿选择的原则，乙方选择         服务包（服务包内容附后）。

四、保密条款：签约居民授权其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息。甲方有义务对签约居民的电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得泄露给第三方。

五、本协议未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议具有同等效力。

六、本协议解释权归甲方。自双方签字之日起生效，如乙方不提出解约视为自动续约。

 

甲方(团队长)签字           乙方（居民/监护人）签字

 

年   月   日                      年   月   日