承担辖区59个行政村、常住人口55374人的卫生服务工作。建档数52745人，签约数36762人，截至目前65岁以上老年人10311人，高血压5945人，糖尿病2173人，计生特殊66人。

伏卫字〔2022〕19 号

 

伏山镇卫生院

关于印发《2022年家庭医生签约服务工作实施方案 》的通知

 

各科室、卫生室:

为进一步做好国家基本公共卫生服务、巩固家庭医生签约服务效果，全面推进分级诊疗工作，保障从事工作人员的合理收入，按照县有关文件精神，结合我镇实际，制定本方案，现印发给你们。

 

                      

宁阳县伏山镇卫生院

                         2022年5月 19 日

 

 伏山镇2022年家庭医生签约服务工作

实施方案

               

2022年是我院为提升家庭医生签约服务规范化管理水平，促进服务提质增效，结合我镇实际，制定以下实施方案。

一、工作目标

以“提升服务能力、规范履约行为、强化履约效果、做好分级诊疗、保障两个满意”为工作目标，以同签约居民“认识、熟悉、信任、依赖”为工作步骤，以“培养家庭健康明白人”为工作导向，继续以“心系贫困人群、关注重点人群、关爱弱势人群、情系目标人群、筛选优质人群”为工作重心，倡树“每个人是自己健康第一责任人” 提升居民健康素养，维护好居民家庭健康，有效促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成。持续巩固好重点人群签约覆盖面，以已签约居民的家属和机关、企事业单位等作为重点，进一步扩展普通人群签约覆盖面，签约率争取达到50%以上，老年人、残疾人等重点人群覆盖率保持在75%以上，孕产妇、计生特殊家庭、贫困人口“应签尽签”保持稳定。重点人群签约应签尽签，服务率力争达到100%；建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务率力争达到100%。。

　二、工作内容

（一）提升团队能力，提高家庭医生服务水平。

通过能力提升实现所有家庭医生团队成员从专业技术人员到人民群众健康管理者的转变，实现“以治病为中心到以人民健康为中心”的转变，着力提升家庭医生服务团队主动学习意识，积极组织人员参加各类培训，丰富业务知识，提升总体健康管理水平。

团队积极指导辖区卫生所开展基本医疗、基本公共卫生服务等各项工作，做好乡村医生（家医助理）的带教工作，大力开展乡村医生岗位培训。乡村医生应主动学习中医药知识，运用中医药技能防治疾病。全面提升乡村医生基本公共卫生、基本医疗服务水平，为分级诊疗打好基础。

（二）加强家庭医生工作室建设 打造群众健康之家。

家庭医生服务团队利用家庭医生工作室为签约居民提供个性化隐私保护的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，如常见病、多发病、慢性病的一般诊疗、预约、转诊以及联合会诊或远程会诊、健康评估、管理方案制定、随访等履约服务。做到医疗、医护、医防、医药、医技于一体，提供一站式服务，突出团队整体性和签约服务综合性、连续性的特点。方便居民就医，打造工作室为居民的 “健康之家”，医院就是居民的“健康超市”。通过电话预约、微信预约、入户随访、门诊就诊预约等方式，逐步引导形成居民预约就诊模式，充分保证签约居民的就诊时间（约15分钟），诊疗过程中充分体现全方位、全周期的健康服务理念，增强签约居民签约服务获得感。

（三）健康讲习常态化 提升居民自我健康管理能力。

按照县委、县政府印发《宁阳县创建全省健康促进县实施方案》（宁办发〔2018〕25号）文件，各团队把三减四健、全民健康生活方式等为主要宣讲内容。围绕“全生命周期健康管理”所构建的“四级健康管理体系”内容传播健康管理理念和健康自我管理的教育及培训，使人人把健康时刻放在首位。

在院内打造“健康教育基地”，开办新时代健康讲习所，通过映像，模型，图片，灯光，对高血压，糖尿病，冠心病，脑血管病等慢性病形成危害进行介绍，培养“家庭健康明白人”，提升群众健康素养水平，提升群众的健康行为知晓率，提升群众健康行为形成率，让居民认识自己是自身健康的第一责任人，担起负责自身健康的责任。健康教育基地活动多部门联动，团队与学校、幼儿园协作，以中小学为重点，开展“小手拉大手”活动现场授课；与妇联联合，充分认识家庭女性对家庭健康的重要性，组织到基地现场示教；与各企事业单位联合，组织职工到现场学习；与各村委联合，利用就诊以及下村随访等与群众见面的时间为签约居民开展健康讲习会，初步实现居民原先“有病找医生”向当前“健康养生、祛病健身”的转变。要进一步深化微信服务连万家活动，团队在辖区行政村建立微信交流平台，通过解答咨询，传播知识等方式，有效弥补预约服务和上门服务之外的需求空白。

（四）签而有约 履约到人 规范服务

各团队以团队服务为主体，划分团小组，具体签约、履约责任到人，日常履约有团小组组织，团队成员与责任对象“一对一”服务，可在规定时间或工作之余时间开展各项服务，增加与签约对象见面的机会，增强团队成员的履约主动性，团队成员个人解决不了的健康问题，由团小组、团队解决，直至给予转诊自二级以上医院专科团队。在履约服务中，引导居民增强健康意识，追求生活质量、关注健康安全，减少减缓疾病发生，促进居民不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，更加精准对接和满足群众多层次、多样化、个性化的健康需求。

家庭医生服务团队要按照签约居民健康状况和需求分类建册，建立并维护健康档案。要在二级以上医院专科医生指导下逐一制定健康管理方案，明确管理目标、措施、频次和标准，按照定期主动服务与按需提供服务相结合的方式，制定服务时间表，明确团队内责任人，并面对面向签约居民做好解释，使居民知晓并理解。要为签约居民提供纸质或电子服务手册，方便居民及时查询本人健康管理方案、服务包内容和服务时间表以及接受服务情况，在有需要时可以及时联系到家庭医生。对健康人群，主要提供居民健康档案建立、健康教育、健康危险因素控制指导等服务。对高危人群，主要提供健康危险因素控制个性化指导、健康自测等服务，促进疾病早发现、早诊断、早治疗，甚至预防疾病的发生。对老年人、儿童、孕产妇等重点人群，结合居民电子健康档案和其他健康体检资料，主要提供有针对性的健康评价和指导以及随访和健康管理等服务。对高血压、糖尿病等患病人群，主要提供随访管理、并发症监测和心脑血管疾病风险评估等服务，做好疾病的二级预防。对严重精神障碍患者，主要提供随访和病情评估，健康体检、康复指导，以及对患者家属的心理支持和帮助。对疾病恢复期患者和残疾人群，主要提供有计划的康复训练指导和必要的医疗护理，做好疾病的三级预防。对需要居家治疗的结核病等传染病患者，进行治疗指导和随访。

按照国家卫健委《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）要求，家庭医生签约服务重点人群包括：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等。 

1. 心系贫困人群，落实国家卫生健康委《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔2018〕562 号）、《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》（国卫财务发〔2018〕38号）与镇扶贫办对接建档立卡农村贫困人口信息，进一步核实核准农村贫困人口，居家签约率达到100%，实现居家贫困人群签约全覆盖。

①对在辖区居住的贫困人口，按照自愿和应签尽签原则，主动提供家庭医生签约服务，并制作联系牌（包括团队成员姓名、联系方式、服务内容等）固定在居民家中显要位置，方便主动享受服务；对不在本地区居住或不接受签约服务的贫困人口，应做好记录（姓名、性别、身份证号码、原居住地、现居住地、沟通时间、沟通方式、未签约原因、责任人及联系电话），并将信息逐级汇总上报。                

②贫困人口中患有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍4类疾病的依据《山东2017年版》规范要求制定服务包，家庭医生要在上级医院指导下，按人施策、制订个性化签约管理方案，实施普通慢病患者和高危人群分类管理，动态掌握签约对象健康情况，并根据病情及时转诊，引导其合理就医。在对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时，要根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》（国卫办基层函〔2019〕276号），为其出具健康教育处方，提供健康指导。团队每季度至少一次进行面对面随访，填写好服务记录内容，随时解决贫困人群存在的健康问题，引导他们形成良好的健康生活方式，让扶贫效果出成效。

2. 关注重点人群，落实《国家卫生计生委办公厅关于印发“十三五”健康老龄化规划重点任务分工的通知》（国卫办家庭函〔2017〕1082号）和《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》，摸清辖区重点人群（老年人、高血压、糖尿病等）底数，居家签约率力争100%，提升人群高血压、糖尿病等知晓率、治疗率、控制率，通过履约服务，对连续两次出现血压或血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者由家庭医生团队纳入直接管理，病人指标控制正常后转归家医助理（乡村医生）管理。家庭医生团队直接管理控制不好的患者，转二级以上医院专家管理，切实提高了健康管理质量。

按照《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》（鲁政办字〔2018〕28号）开展老年人家庭医生签约服务。根据老年人健康状况和服务需求，分层分类设计签约服务包，为居家老人提供“五保障四优先四重点”（五保障：一个常见病、多发病健康咨询、用药指导的专业医护团队，一份老年人健康档案，一次年度免费健康体检，一份年度健康管理方案，一个慢性病长处方；四优先：优先就诊、优先转诊、优先预约专家、优先保障用药；四重点：对居家重病、失能及部分失能老人提供家庭病床、家庭巡诊、长期护理康复、安宁疗护服务）的居家健康养老服务。

按照《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动高血压患者发现率、行为改变率、服药率、服药依从率、血压控制率等指标明显提升，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。按照“七个一标准”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，做实高血压患者签约履约服务。

3. 关爱弱势人群，按照国家卫生健康委员会基层卫生司、中国残疾人联合会康复部编写的《残疾人家庭医生签约服务指导手册》与镇民政核实五保户、低保户信息，全部纳入家庭医生签约服务管理；与县、镇残联相结合，残疾人签约率达80%以上，根据残疾人签约服务需求，有院康复科牵头，结合院和家庭医生团队的服务能力，有针对性地为残疾人提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。将残疾人基本康复服务纳入签约服务范围，为残疾人提供个性化的家庭医生签约服务。

按照《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》(国卫疾控发〔2018〕13号) ，优先为严重精神障碍患者开展家庭医师签约服务。严重精神障碍患者纳入团队直接管理，做到应管尽管，根据患者的危险性评估分级等，对患者进行分类干预。

4. 情系目标人群，重点做好孕产妇、0-6岁儿童、计划生育特殊家庭的签约履约工作。

落实《国家卫生计生委办公厅关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范的通知》（国卫办妇幼发〔2017〕35号）对怀孕至产后42天的妇女进行妊娠相关风险的筛查、评估分级和管理，及时发现、干预影响妊娠的风险因素，防范不良妊娠结局，保障母婴安全。 

落实《国家卫生计生委办公厅关于进一步做好计划生育特殊家庭优先便利医疗服务工作的通知》（国卫办家庭发〔2017〕37号）要将计划生育特殊家庭成员作为重点对象，做好家庭医生签约服务的政策宣传和组织发动，要为签约对象提供约定的基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务。多措并举，不断提高签约服务的吸引力，使有意愿的计划生育特殊家庭成员应签尽签，实现签约服务全覆盖。

5.筛选优质人群，培养家庭健康明白人。在签约服务过程中，筛选人际沟通能力强、心理状况好、接受健康管理知识快、自身疾病知晓、治疗、控制意识好、遵医行为好、乐于助人的对象为优质人群，推树家庭健康明白人，以点带面，组建高血压等健康自我管理小组，让他们以切身感受互相传播自我健康管理理念，增强群众的自我健康管理意识，减少疾病发生。传播大健康理念，让人们“生得优、活得长、不得病、少得病、病得晚、提高生命质量、走得安”，懂得健康的生活方式，不仅是“治病”，更是“治未病”;消除亚健康，提高身体素质，减少痛苦，做好健康保障、健康管理、健康维护;帮助人们从透支健康、对抗疾病的方式转向呵护健康、预防疾病的新健康模式。

（五）突出中医康复特色，推进中医药健康文化。

大力推广中医药的理念、知识、方法和产品，讲授中医药饮食、起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等养生保健知识。通过组织健康咨询、中医药健康文化知识展览展示、中医药体育活动(“八段锦”、“五禽戏”等养生保健技能) 传授、中医药健康服务体验（体验式治疗）、中医药文化产品展示，免费开展推拿、按摩、针灸、拔罐、艾灸等中医适宜技术服务等，为群众掌握康复保健知识奠定基础，提升群众获得感。

四、工作要求

（一）加强组织管理。团队要高度重视签而有约及签约后的规范履约工作，在院家庭医生签约服务领导小组的领导下，明确责任，加强分工协作。各团队长、执行科室负责人、党员要带好头，以身作则，规范团队和人员日常行为，做到言行一致，持续深化家庭医生签约服务工作，创新服务模式，优化服务流程，提升服务质量。对于工作不负责任、做事推诿，消极怠工、负面情绪的成员由团队召开会议，做出决议后报团队管理办公室予以解聘。

（二）注重典型引领。各团队在日常工作中要及时总结团队和个人好的做法和经验，通过培育典型、树立典型、宣传典型、学习典型，表彰典型，营造开展家庭医生签约服务工作比、学、赶、帮、超的氛围，提高签约履约服务整体水平。对做出优异成绩的团队和个人在评先树优中优先。

（三）建立科学绩效考评分配机制。完善家庭医生岗位激励机制，建立起家庭医生服务综合评价体系。绩效考核资金补助按照团队工作量以及绩效考核相结合进行发放。绩效考核以家庭医生签约量、重点人群随访量、慢性病控制量、医疗服务人次、履约真实性、规范性、居民知晓率、满意度等为主要考核指标。

（四）加强督导评估。院班子成员作为指挥长，积极探索创新，及时协调解决工作中的困难和问题。强化责任分工，建立工作任务台账制度，团队管理办公室制定月计划，将责任层层落实到位，加强督查督办，有布置、有落实，对发现的问题列出清单、明确责任、限定时间、挂账整改。定期对家庭医生签约服务团队工作计划执行情况、实施效果和群众满意度等进行综合评估，及时通报情况并落实问责机制，确保家庭医生签约服务工作做实、做细、做好，让人民群众认可。

附：伏山镇卫生院家庭医生团队工作领导小组

 

 

 

 

附件：

伏山镇卫生院

家庭医生团队工作领导小组

 

组  长：  周  峰   院长

副组长：  刘  峰   党支部副书记

李秋溪   副院长

李国营   副院长

王  光   副院长

成   员： 王士文   内科主任

高  峰   外科主任

李  玲   中医科主任

王  鹏   康复科主任

李传荣   护理部主任

杜庆芳   药剂科主任

马  刚   办公室主任

宁海英   公卫科主任

桑  丽  妇幼保健科主任

  

领导小组下设办公室，办公室设在公共卫生科，由宁海英同志任办公室主任。负责家庭医生签约服务工作的具体实施、监督、绩效评价及协调工作。

20230619家庭医生签约服务团队 （调整）(2)(1).xls